Finances News Hebdo : La pénurie de médicaments essentiels est-elle un phénomène récent ou chronique ?

Abdelmajid Belaïche : La pénurie de médicaments essentiels est un phénomène chronique et mondial qui a été aggravé par la pandémie de la Covid-19 et sa suite (2021-2025). L’Europe n’y a pas échappé, et notamment la France qui a connu des pénuries touchant principalement les antibiotiques, les anticancéreux, les antalgiques, les psychotropes et notamment des molécules aussi basiques que l’amoxicilline ou le paracétamol. Ces dernières étaient et restent largement disponibles au Maroc. Les causes des pénuries mondiales s'expliquent principalement par deux facteurs. Le premier est le vieillissement de la population mondiale, avec pour conséquence l’augmentation des besoins en médicaments, et notamment sur ceux des maladies chroniques qui ont tendance à augmenter avec l’âge.

L’augmentation des besoins en médicaments a dépassé les capacités de production de certaines matières premières ou de certains médicaments à l’état fini. Le 2ème facteur est la disparition de certains centres de production de matières premières ou de médicaments, principalement en Asie, au début de la pandémie de la Covid-19 ou juste après. Pour rappel, l’Inde et la Chine produisent 80% des matières premières pharmaceutiques et une proportion très importante de médicaments à l’état fini utilisés dans le monde. Ceci est la conséquence de délocalisations des productions occidentales, qui ont commencé dans les années 70, pour des raisons salariales et pour des réglementations liées à la protection de l’environnement qui étaient moins rigoureuses dans ces 2 pays. Depuis, beaucoup de choses ont changé. Ces deux pays ont développé un savoir-faire dans la production des matières premières et des médicaments de qualité, et même dans la fabrication des produits biotechnologiques à tel point qu’on qualifie ces 2 pays de pharmacies du monde.

Le problème réside dans le fait que les pénuries sont devenues chroniques au fil des ans, notamment pendant la Covid et dans le post-Covid. Elles sont justement aggravées par les concentrations des productions dans ces 2 pays asiatiques. La guerre russo-ukrainienne, puis celle de la mer Rouge n’ont pas arrangé les choses. Des chaînes logistiques se sont disloquées et les coûts des matières premières, des médicaments à l’état fini, du transport et des assurances ont augmenté, réduisant la rentabilité de nombreuses molécules peu coûteuses, d’où une explosion du nombre de ruptures, surtout à partir de 2023. À ces causes mondiales s’ajoute une cause propre à notre pays et qui est liée à notre système de fixation du prix des médicaments. Un nouveau décret relatif à la fixation des prix des médicaments fabriqués localement ou importés a été mis en place en décembre 2013 et mis en exécution entre avril et juin 2014. Ce système a été orienté uniquement à la baisse des prix et n’a pas tenu compte de la possibilité d’événements mondiaux qui pouvaient au contraire orienter les prix des intrants ou des médicaments à l’état fini à la hausse. En effet, entre avril 2014 et janvier 2016, ce sont 69 bulletins officiels avec des listes des prix à la baisse qui ont été publiés. Les baisses de prix ont malheureusement touché plus de médicaments à petits prix que de médicaments coûteux, d’où les pénuries transitoires ou définitives qui ont touché notre pays.

F. N. H. : L'oncologie et la psychiatrie sont les deux spécialités les plus touchées par les pénuries. Y a-t-il un dénominateur commun ?

A. B. : Lorsque nous parlons de médicaments oncologiques, cela concerne essentiellement des anticancéreux chimiques utilisés en chimiothérapie et non pas des biomédicaments (médicaments biotechnologiques). Les médicaments oncologiques constituent une bonne partie des médicaments à prix relativement bas et qui connaissent de fréquentes pénuries. Ce qui n’est pas le cas des biothérapies coûteuses et donc rentables qui connaissent rarement des pénuries. Concernant les médicaments psychiatriques comme les antipsychotiques, antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, les pénuries touchent le plus souvent des molécules de 1ère génération, soit les moins coûteuses, et plus rarement celles de nouvelle génération. La fragilité des médicaments chimiques de l’oncologie (cisplatine, carboplatine, vincristine…) et de ceux de la psychiatrie (halopéridol, lithium, clomipramine…) face aux pénuries résulte du fait que ces 2 catégories de médicaments partagent le même noyau de vulnérabilité industrielle, économique et thérapeutique. Ces traitements reposent sur des molécules plus anciennes, peu rentables, produites par très peu d’usines dans le monde ne disposant pas de véritables alternatives thérapeutiques pouvant les remplacer.

La fragilité industrielle vient du fait qu’il y a très peu d’usines dans le monde qui les fabriquent faute de rentabilité. Chaque fois qu’un incident industriel survient dans l’une des rares usines qui les produisent, cela génère une pénurie majeure dans le monde faute d’une offre suffisante. Quant à la fragilité économique, elle s’explique par le fait qu’il s’agit de molécules anciennes, peu coûteuses et donc de faible rentabilité, sans compter qu’elles sont de moins en moins prescrites en raison de budgets marketing faibles contrairement aux thérapies les plus coûteuses. Ces molécules considérées à tort comme étant dépassées ne sont plus attractives pour la majorité des industriels dans le monde, d’où la production très concentrée chez quelques rares producteurs mondiaux. 43 molécules anticancéreuses n’ont pas d’alternatives thérapeutiques équivalentes et sont toujours classées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans la liste des médicaments essentiels. Il en est de même pour les médicaments psychiatriques les plus anciens et les moins coûteux. Les médicaments génériques constituent l’une des meilleures solutions aux problèmes des pénuries. En effet, ces médicaments peu coûteux à efficacité et à sécurité égales permettent d’élargir l’offre thérapeutique sur le marché, d’améliorer l’accessibilité des médicaments pour les patients et de réaliser de substantielles économies pour notre système de l’assurance maladie. Peut-on imaginer une pénurie sur l’amoxicilline, le paracétamol, les IPP et autres molécules largement génériquées ? La réponse est non. C’est quasiment impossible car quand il y a une pénurie qui touche une marque de médicaments, d’autres marques de même composition prennent le relai comme alternatives thérapeutiques.

F. N. H. : Le gouvernement encadre les prix de nombreux médicaments essentiels. Ces prix administrés sont-ils l'une des causes principales des ruptures de stock ?

A. B. : Permettez-moi de corriger. Le gouvernement n’encadre pas seulement les prix des médicaments essentiels. En réalité, il fixe et encadre tous les médicaments, qu’ils soient remboursables ou pas. Qu’ils soient essentiels ou de confort. Seuls les prix des produits cosmétiques, des compléments alimentaires et des dispositifs médicaux ne sont pas encadrés par le ministère de la Santé. Les choses peuvent changer demain avec la publication d’un nouveau décret de fixation des prix des médicaments. Il est probable que seuls les médicaments remboursables soient encadrés, mais pas les médicaments OTC (médicaments de comptoir ou de conseil et d’automédication). Estce que ces prix administrés sont l'une des causes principales des ruptures de stock ? La réponse est en partie oui, car il existe de nombreux déterminants pour les pénuries des médicaments, pour la plupart extérieurs, en rapport avec le contexte géopolitique mondial et le changement de la structure du secteur pharmaceutique international après la pandémie de la Covid.

D’ailleurs, le système de fixation des prix des médicaments contribue aussi aux pénuries et aux disparitions définitives des médicaments, et notamment les plus anciens et les moins coûteux. La situation de ces médicaments est fragilisée par les nombreuses baisses successives des prix, qui finissent par rendre ces médicaments non rentables à fabriquer ou à importer. Le problème ne s’arrête pas là. Le fait aussi que le Maroc ne dispose pas d’un système digitalisé dédié à la prévention des tensions, des ruptures de stock et des pénuries, et au contrôle des stocks stratégiques des médicaments, a largement contribué à cette situation. Aujourd’hui, les choses sont en train de changer. La dernière réforme de la loi 17-04 (code de la pharmacie et des médicaments) a introduit, entre autres, des nouveautés telles que le contrôle des flux à l’export et à l’import, le suivi du marché pharmaceutique et des stocks de sécurité de médicaments et le renforcement des inspections

F. N. H. : Pourquoi le Maroc n'a-t-il pas comme beaucoup de pays européens un système d'alerte obligatoire en cas de rupture imminente ?

A. B. : Oui. Effectivement, le Maroc n’a pas encore de système d’alerte obligatoire pour les ruptures imminentes de médicaments, pour la simple et bonne raison que le cadre réglementaire existant n’était pas suffisant ou conforme à ce qui se fait ailleurs, et notamment dans les pays européens. Ce cadre était plus focalisé sur les prix des médicaments que sur leur disponibilité. Ce n’est qu’avec la crise sanitaire de la Covid que le souci de la disponibilité des médicaments et produits de santé s’est fait sentir et que le concept de la souveraineté sanitaire et pharmaceutique s’est imposé. La réforme actuelle de la loi 17-04 est justement venue pour corriger les anomalies de l’ancien système en instaurant un suivi de l’état du marché, le suivi des flux des médicaments et des produits de santé (importations et exportations) et l’instauration de l’obligation pour les établissements pharmaceutiques de déclarer leurs stocks de sécurité et d’alerter sur les pénuries imminentes. La réforme a même prévu des sanctions lourdes en cas de manquements de la part des établissements pharmaceutiques industriels. C’est la nouvelle Agence marocaine des médicaments et des produits de santé (AMMPS) qui sera chargée de mettre en place un nouveau système et de gérer ses différents aspects.

F. N. H. : Selon vous, quels sont les trois changements réglementaires ou économiques qui pourraient rapidement améliorer la disponibilité des médicaments essentiels ?

A. B. : La loi 17-04 concernant le code du médicament et de la pharmacie est justement en train d’être réformée. Nous trouvons certaines dispositions intéressantes, comme le contrôle des flux commerciaux des médicaments (importations et exportations pharmaceutiques), le suivi statistique du marché et les contrôles des stocks stratégiques des médicaments, mais aussi des aspects liés à la qualité et la sécurité des médicaments. Il en est de même pour le suivi post-marketing des médicaments, à travers un dispositif renforcé des vigilances (pharmacovigilance, vaccinovigilance, matériovigilance, hémovigilance et cosmétovigilance). L’objectif étant de détecter des effets indésirables médicamenteux ou des intoxications médicamenteuses éventuelles. Le contrôle des flux des médicaments vise à éviter les exportations de médicaments quand l’état de leurs stocks ne le permet pas, mais aussi à limiter les importations abusives de médicaments qui peuvent être fabriqués localement. Or, la fabrication locale constitue l'un des principaux socles de la souveraineté pharmaceutique, qui elle-même est au cœur de la souveraineté sanitaire du pays. L’atteinte de l’objectif du niveau 3 de la maturité (ML3) de l’outil Global Benchmarking Tool (GBT) de l'OMS permettra au Maroc de s’aligner sur les standards internationaux et de développer davantage les exportations pharmaceutiques du Maroc.

F. N. H. : Y a-t-il une volonté politique et économique de relocaliser la production de certaines molécules essentielles au Maroc ?

A. B. : Oui. Il existe une véritable volonté des responsables politiques et des opérateurs économiques d’implanter la production de certaines molécules essentielles au Maroc, et cette volonté ne date pas d’hier. Malheureusement, elle a été souvent contrariée à cause d’une réglementation structurellement inadaptée et inappropriée. Dans celle-ci, le souci de la souveraineté pharmaceutique n’était pas toujours présent.

F. N. H. : Existe-t-il un véritable système d'alerte précoce qui permettrait à l'État de prévoir les ruptures et de reconstituer les stocks stratégiques ?

A. B. : Oui, il existe des mécanismes d’alerte, mais le Maroc ne dispose pas encore d’un véritable système d’alerte précoce complet, automatisé et prédictif capable d’anticiper les ruptures plusieurs semaines ou mois à l’avance. Le pays a mis en place des outils de surveillance, mais pas encore un Early Warning System (EWS) au sens strict, comme ceux en cours de déploiement dans l’UE ou aux États-Unis.

F. N. H. : La création de l'AMMPS s'est accompagnée d'un profond renouvellement des ressources humaines. Au-delà de ce renouvellement des équipes, quels changements concrets observezvous déjà dans son fonctionnement et ses performances ?

A. B. : Le passage de la DMP à l’Agence marocaine des médicaments et des produits de santé (AMMPS) s’est fait dans la douleur. Sauf quelques exceptions, les anciens fonctionnaires de la DMP avaient refusé de signer un contrat avec l’AMMPS et d’abandonner leur statut de fonctionnaire du ministère de la Santé. Cela a concerné près de 240 personnes. Heureusement, des appels à candidature lancés par l’Agence ont permis de reconstituer les ressources humaines à travers le recrutement de jeunes pharmaciens, médecins, ingénieurs et autres cadres qui ont rejoint les anciens cadres de l’ancienne DMP. Les ressources humaines de l’AMMPS ont alors connu un rajeunissement bénéfique. L’état d’esprit est caractérisé par l’enthousiasme et la motivation qui ont compensé l’expérience des anciens cadres perdus par l’agence. Les premiers effets sont déjà visibles, mais la maturité en termes d’expérience de ressources humaines ne serait atteinte que d’ici 3 à 5 ans. D’ailleurs, le mode de fonctionnement de l’Agence basé sur des procédures transparentes laisse peu de place au libre arbitre des nouveaux cadres et employés de l’Agence. Afin de garantir la qualité et la sécurité des médicaments et produits de santé, la réglementation pharmaceutique a été renforcée dans l’objectif de garantir la mise en place d’outils pour contrôler les flux des médicaments à l’import ou à l’export avec surveillance des stocks de sécurité des médicaments ,et sans oublier l’approche de l’objectif du 3ème niveau de maturité (ML3) dans l’outil Global Benchmarking Tool (GBT) l’OMS.

F. N. H. : Comment qualifiez-vous les premiers signes entourant le travail de l’Agence marocaine des médicaments et de produits de santé ?

A. B. : Pour quelqu’un qui a été pendant près de deux décennies témoin des errances d’un département du ministère de la Santé (DMP), j’ai pu observer la corruption, l’abus de pouvoir et l’autocratie dans la gestion de la chose publique. Heureusement, la refonte a mis en place de nouvelles institutions de la gouvernance de la santé, telles que la Haute autorité de santé (HAS), l’Agence marocaine des médicaments et des produits de santé et celle du sang. Ces institutions indépendantes administrativement et financièrement ont créé une rupture avec les anciennes pratiques bureaucratiques